[GWICC2018]余剑波教授:急性脑血管疾病的心电图表现及处理

  撰写时间:2018-11-08 15:43:00

 

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急性脑血管疾病发生心电图异常的几率很高,最高可达60%,表现为复极异常和心律失常等。在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)上,北京大学人民医院余剑波教授讲解了急性脑血管疾病的心电图表现及处理。余教授指出,我们应充分认识到脑血管疾病患者心电图异常的重要性,提高对恶性心律失常的预警,识别真正的缺血性心电图改变。


急性脑血管疾病的心电图异常


1.蛛网膜下腔出血(SAH)


SAH所致的心电图异常在所有神经系统疾病(包括脑血管意外、颅脑损伤、脑膜炎和肿瘤)所致心电图异常中最为常见,也最为突出。1947年,Byer、Ashman和Toth首次报道了SAH患者的心电图改变——高大的直立T波,伴QT间期延长。


心电图异常的发生率为27%~100%,一般在发病48~72小时内出现,心电图形改变和心律失常在12天内恢复正常,但T波的改变可能持续数月。


SAH相关的心电图形改变:(1)病理性Q波;(2)ST段异常:37%,抬高或压低;(3)T波异常:12%~32%,倒置或高尖;(4)U波明显(>1mm):16~47%;(5)QTc延长(>430-440 ms):23%~42%;(6)R波振幅增高:19%;(7)P波异常:P波振幅增加(>2.5mm),PR间期缩短(<100ms)。


图1 SAH患者的心电图,T波深倒置,QTc延长


尼亚加拉瀑布样T波:T波深倒置,大于1.0 mV,有的达到2.0 mV,常出现在胸前导联,集中在V4-V6,T波迅速演变,数日后可自行消失;QT间期延长,达20%,最长可达0.7~0.95 s;巨大U波和ST段异常。


图2 75岁SAH女性,系列心电图改变可见病理性Q波、ST段抬高和T波倒置,类似急性心肌梗死(A.入院时正常心电图;B.入院第3天,出现ST段抬高;C.入院第4天心电图;D.入院第5天心电图)


SAH相关的心律失常:(1)室性心律失常:室性早搏,包括多源性室早、二联律或三联律、R on T现象,少部分患者频发室早转化为非持续性室速,也有患者发生TdP并进展为室颤,偶有心脏停搏;(2)室上性心律失常:包括室上性早搏、非持续性室上速、房颤、窦缓、窦房阻滞、心房游走心律、窦性停搏、2:1房室阻滞、房室分离等。


心律失常的发生频率与严重程度与时间有关,发病48小时内心律失常更多,程度也更严重;与患者的年龄、临床情况、动脉瘤部位、颅内出血的程度以及既往疾病无关。室性心律失常的发生与否与QTc无明显关系,但恶性室性心律失常患者的QTc要更长(590±52 ms),同时血钾偏低(<3.5 mmol/L)。


2.脑出血


2012年发表于Am J Emerg Med的一项研究发现,脑出血患者中41%发现心电图有缺血改变,12%的患者肌钙蛋白水平升高,心电图各导联均可出现缺血改变,但以左室导联为主。


急性脑出血患者的缺血性心电图表现是心肌损伤的预测因子,另一个因子是血糖。发生心肌损伤的机制可能是儿茶酚胺水平升高引起的冠脉痉挛和血管收缩所致。


3.急性缺血性卒中


一项研究显示,急性缺血性卒中患者的心电图改变包括:QTc延长(36%),ST段压低(24.5%),房颤(19.9%),T波倒置(17.8%),Q波(14.2%),心室传导阻滞(13%),R波异常(6.2%),房室传导阻滞(2.5%)。Q波和ST段压低与肌钙蛋白水平升高存在相关性。


小结


?急性脑血管病,不管是出血还是缺血,都可以出现心电图改变,总体发生率在40%左右(20%~60%);

?这些心电图异常主要为急性脑血管的应激状态所致,主要表现为缺血性心电图改变和复极异常,还可见心律失常;

?伴发心律失常时,主要表现为严重窦缓、传导阻滞和房颤房扑等快速性心律失常;

?缺血性心电图改变和复极异常表现为ST-T改变,以及明显的U波和QT延长;

?大多数表现为多个导联广泛的深倒置T波,且双支不对称;

?急性脑血管病引起的ST段抬高,有时候会与STEMI混淆,而造成误诊;

?在出现缺血性心电图改变伴肌钙蛋白升高时,应考虑到心肌损伤;

?SAH患者出现QT延长和心动过缓时可能会发生TdP,有时除了QT延长还伴有电交替,尤其是在低钾血症时以及使用某些延长QT间期的药物时,这类患者一般伴有心动过缓,可考虑起搏治疗。


图3 SAH患者心电图,QT延长,伴T波电交替,I、III导联明显


图4 SAH患者心电图,QT延长,伴TdP发作


图5 女性SAH患者,57岁,上图为入院时心电图,为窦性心律,QRS波群时限100ms,下图为入院20小时的心电图,QRS波群时限200ms,出现CLBBB


SAH心电图异常的处理


1.一般治疗


?纠正缺氧;

?缓解脑血管痉挛;

?降低颅内压。


2.针对性治疗


?纠正电解质紊乱,尤其是女性低钾血症患者;

?心动过缓诱发TdP可以起搏治疗提升心率;

?β受体阻滞剂使用有待进一步研究。


总 结


?急性脑血管疾病发生心电图异常的几率很高,最高可达60%;

?最常见的心电图异常是复极异常,表现为T波和ST段的改变,有些可以酷似心肌梗死;

?急性脑血管疾病患者心律失常发生率也增加,其中早搏和房颤多见于缺血性脑血管病,而QT间期延长和恶性室性心律失常多见于出血性脑血管病;

?心电图改变可能与交感神经和迷走神经活性均增强有关,也与出血早期儿茶酚胺浓度增加有关;

?对急性脑血管疾病心电图异常的处理主要是针对性治疗。


来源:医脉通

 

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